Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.10.2012, Aktenzeichen B 6 KA 49/11 R

Das Bundessozialgericht (BSG) hat seine bisherige Rechtsprechung aufgegeben, wonach bei einer Klage des Arztes gegen den Entzug seiner Vertragsarztzulassung dessen Wohlverhalten der vergangenen Jahre berücksichtigt und somit die Vertragsarztzulassung noch gerettet werden konnte. Dieses Wohlverhalten soll nach BSG nur noch in einem Verfahren auf Wiederzulassung Berücksichtigung finden.

Diese Entscheidung ist für alle Vertragsärzte von immenser Bedeutung, da deren ordnungsgemäßes Verhalten während der zumeist langen gerichtlichen Zulassungsentziehungsverfahren von den Gerichten nicht mehr berücksichtigt werden wird. In einer Vielzahl von Fällen wird es daher zum Entzug der Vertragsarztzulassung kommen, welche bisher noch durch ein Wohlverhalten zu retten war.

Rechtliche Grundlagen

Die Rechtsgrundlage für die Entziehung der Vertragsarztzulassung findet sich in § 95 Abs. 6 Satz 1 Sozialgesetzbuch fünf (SGB V) in Verbindung mit § 27 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV). Hiernach ist die Zulassung zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Von einer groben Pflichtverletzung im vorgenannten Sinne spricht man, wenn selbige so schwer wiegt, dass die Entziehung der Vertragsarztzulassung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Dies ist nach gefestigter Rechtsprechung bei einer erheblichen Verletzung vom Vertragsarztrecht gegeben, wodurch das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen nachhaltig gestört wird, so dass eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zumutbar erscheint. Hierfür sei beispielhaft die wiederholte unrichtige Abrechnung genannt.

Das BSG hat in seiner bisherigen Rechtsprechung im Rahmen der Verhältnismäßigkeit jedoch stets ein Wohlverhaltenen des betroffenen Arztes berücksichtigt. Hiernach wird der Grundsatz, dass bei der Zulassungsentziehung auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (also diejenige des Berufungsausschusses) abzustellen ist, modifiziert. Dies gilt jedoch nur, soweit die Entziehung der Vertragsarztzulassung noch nicht vollzogen ist, d.h. der Arzt noch Inhaber der Zulassung ist. So geht die Rechtsprechung seit jeher davon aus, dass ein fünfjähriges Wohlverhalten nach Entscheidung des Berufungsausschusses die Zulassung retten kann. Begründet wird dies damit, dass mit dem Entzug der Zulassung erhebliche berufliche und finanzielle Konsequenzen verbunden sind.

Entscheidung der Vorinstanzen

Den instanzlichen Entscheidungen lag folgender Sachverhalt zugrunde: Ein Arzt, welcher für die radiologische Diagnostik zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, rechnete über einen Zeitraum von rund fünf Jahren Leistungen falsch ab. Unter anderem hat er rechtswidrig Leistungen von nicht genehmigten Assistenten, nicht hinreichend beaufsichtigten Weiterbildungsassistenten und ärztliche Leistungen, welche verbotswidrig auf nichtärztliches Personal delegiert wurden, abgerechnet. Auf Grund dieses Fehlverhaltens  forderte die zuständige kassenärztliche Vereinigung für die einzelnen Quartale ein Honorar von insgesamt 2,4 Millionen Euro zurück. Im Rahmen einer Plausibilitätsvereinbarung einigten sich beide auf die Rückzahlung von rund 1,7 Millionen Euro. In einem parallel laufenden Strafverfahren wurde der Arzt wegen Betruges zu einer Geldstrafe von 180 Tagessätzen verurteilt. Der zuständige Zulassungsausschuss entzog dem Arzt die Vertragsarztzulassung. Hiergegen legte er Widerspruch ein, welchen der beklagte Berufungsausschuss zurückwies

Das Sozialgericht München (Aktenzeichen S 21 KA 523/07) wies die Klage gegen den Berufungsausschuss ab. Zur Begründung führte es aus, dass der Arzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt habe, der Entzug der Vertragsarztzulassung daher auch verhältnismäßig sei. Ein Wohlverhalten konnte nicht berücksichtigt werden, da ein Zeitraum von fünf Jahren, welcher auf Grund der Schwere der Pflichtverletzung vorliegend erforderlich sei, noch nicht verstrichen war. Gegen diese Entscheidung legte der Arzt Berufung ein.

Das Bayrische Landessozialgericht (Aktenzeichen L 12 KA 496/07) hat der Berufung stattgegeben. Grundsätzlich bestätigt es, dass die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses, die Zulassung zu entziehen, rechtmäßig war. Jedoch müsse nunmehr auch das Wohlverhalten berücksichtigt werden, da das Bayrische Landessozialgericht ansonsten eine unverhältnismäßige Entscheidung treffen würde, welche einen Verstoß gegen Art. 12 GG begründe. Da der Arzt sich über sieben Jahre pflichtgemäß verhielt und keine Zweifel an einer positiven Prognose bestünden, wäre die Entziehung der Zulassung zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Bayrischen Landessozialgericht unverhältnismäßig. Gegen diese Entscheidung legte die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Revision zum BSG ein.

Entscheidung des BSG

Mit Urteil vom 17.10.2012 gibt das BSG seine bisherige Rechtsprechung auf und nimmt hiermit Abstand von seiner entwickelten Wohlverhaltensregelung. Zukünftig ist nur noch die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich.

Zur Begründung der Abkehr von der Wohlverhaltensregelung verweist das BSG auf vergleichbare Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, des Bundesgerichtshofs und des Bundesarbeitsgerichts, nach welchen stets auf den Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung bzw. auf den Zeitpunkt des Ausspruchs der Kündigung abzustellen ist. Ein etwaiges Wohlverhalten wird von diesen obersten Gerichten nicht berücksichtigt. Insbesondere sieht das Bundesverwaltungsgericht in seiner bisherigen Rechtsprechung zum Widerruf der Approbation keine Grundlage für die Berücksichtigung eines Wohlverhaltens, vielmehr gebiete es der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit selbiges im Verfahren auf Wiedererteilung der Approbation zu berücksichtigen. Das BSG sieht nunmehr keine rechtfertigenden Anhaltspunkte, weshalb der Approbationswiderruf und die Zulassungsentziehung unterschiedlich zu behandeln seien.

Ein weiteres Argument für die Aufgabe der bisherigen Rechtsprechung findet sich in der Änderung der beruflichen Chancen von Ärzten innerhalb und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Das BSG verweist insoweit auf die Möglichkeit der Wiederzulassung oder Anstellung. Auf Grund dessen sei der Entzug der Vertragsarztzulassung heutzutage nicht mehr mit einer Beendigung der ärztlichen Tätigkeit verbunden. Auch sei die Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG nicht verletzt, da diese die vertragsärztliche Tätigkeit als solche schützt, nicht auch die Möglichkeit diese Tätigkeit am gleichen Ort auszuüben.

Ein weitaus gewichtiges Argument liefert das BSG damit, dass seine bisherige Rechtsprechung bezüglich nachträglichen Wohlverhaltens zu nicht beabsichtigten Fehlentwicklungen geführt habe. Das Wohlverhalten sollte nur seltenen, besonders gelagerten Fällen vorbehalten sein. In der Realität habe sich das Wohlverhalten jedoch zu einem regelmäßigen Prüfungspunkt entwickelt. Dies begründet das BSG damit, dass der Sofortvollzug der Zulassungsentziehung nur noch in Fällen möglich sei, in denen Patienten gefährdet seien, bei Abrechnungsbetrug jedoch nicht. Daher sei in einer Vielzahl der Fälle die Entziehung der Zulassung noch nicht vollzogen, was wiederum die Prüfung von Wohlverhalten eröffnet habe. Diese Entwicklung habe das BSG bisher nicht erkennen und absehen können, so dass zwingender Änderungsbedarf bestünde. Dies gilt umso mehr, als bisher keine handhabbaren Kriterien für das Wohlverhalten entwickelt wurden.

In Anlehnung an die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts soll die Wohlverhaltensregelung zukünftig nur im Wiederzulassungsverfahren Berücksichtigung finden. Die Wiederzulassung kann bereits während des gerichtlichen Verfahrens gegen den Entzug der Zulassung beantragt werden, wobei nach einem Zeitraum von fünf Jahren seit Entscheidung des Berufungsausschusses im Zulassungsentziehungsverfahren das Wohlverhalten zu berücksichtigen ist.

Aus Vertrauensgesichtspunkten findet die Wohlverhaltensregelung jedoch ausdrücklich auf alle Verfahren Anwendung, in denen bereits vor Veröffentlichung des Urteils des BSG eine Entscheidung des Berufungsausschusses ergangen ist und die Berücksichtigung von Wohlverhalten im Hinblick auf die Dauer des gerichtlichen Verfahrens in Betracht kommt.

Auswirkungen auf die Praxis

Mit dieser Entscheidung hat das BSG klargestellt, dass ein grober Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten zum Entzug der Vertragsarztzulassung führt. Sollte sich der Arzt nachträglich wohl verhalten, so ist dies von den angerufenen Gerichten nicht mehr zu berücksichtigen. Eine Berücksichtigung gibt es nur noch im Wiederzulassungsverfahren. Daher kann es nicht mehr Ziel des Arztes sein, alle Instanzen anzurufen, um über die Verfahrensdauer eine Wohlverhaltensphase von fünf Jahren zu erreichen. Daher sollte der Arzt stets darauf achten, seinen vertragsärztlichen Pflichten nachzukommen, insbesondere der peinlich genauen Abrechnung. Ein grober Pflichtverstoß kann zu erheblichen finanziellen Einbußen und Honorarrückforderungen führen, was wiederum die Existenz bedrohen kann.

RA Hannes Harz, LL.M.

Beitrag von RA Hannes Harz, LL.M. (3 Beiträge)

Herr Rechtsanwalt Hannes Harz studierte Rechtswissenschaften an der Universität Jena und absolvierte das Referendariat im Landgerichtsbezirk Erfurt. Bereits während des Referendariats absolvierte er den theoretischen Teil zur Erlangung des Fachanwalts im Medizinrecht. Im November 2012 schloss er das Masterstudium Medizinrecht an der Universität Düsseldorf ab. Zunächst arbeitete er in einer auf Medizinrecht spezialisierten Kanzlei in Leipzig. Seit April 2013 ist Herr Rechtsanwalt Harz selbständig und als Syndikus-Anwalt für ein Pharma-Unternehmen tätig.

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