Beim Lipödem handelt es sich umgangssprachlich gesehen um das „Reiterhosensyndrom“. Die Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP) definiert es als chronische Erkrankung, die durch eine Fettverteilungsstörung gekennzeichnet ist und überwiegend in den Extremitäten entsteht. In den Zwischenzellraum gelangt vermehrt Flüssigkeit, was zu gesteigertem Lymphtransport führt. Die Dauerbelastung der Lymphgefäße führt zu degenerativen Veränderungen der Gefäßwand und einer Reduktion der Transportkapazität. Kann die anfallende Gewebsflüssigkeit nicht mehr ausreichend abtransportiert werden, kommt es zu Ödemen. Im Laufe der Jahre entsteht eine Verknotung des Gewebes. Es besteht eine Hämatomneigung bereits nach geringem Trauma. Die Patienten leiden oftmals unter erheblicher Berührungsempfindlichkeit.

Nach den Leitlinien DGP ist eine Reduktion des vermehrten Fettgewebes ausschließlich durch das operative Verfahren möglich. Eine sichere und effektive Therapie stellt damit allein die Liposuktion dar.

 

Immer wieder erleben unsere Mandanten, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen in seiner Stellungnahme gegenüber den GKV auf die Frage abstellt, ob beim Patienten eine entstellende Wirkung vorliegt, als handele es sich bei der Liposuktion um eine kosmetische OP, nicht eine medizinisch indizierte. Immer wieder erleben wir Anwälte, dass sich die Gutachter in der Beantwortung von Rechtsfragen üben. Das Ergebnis wird, so scheint es, von den GKV als Kostenminimierungsinstrument genutzt. Umso mehr müssen Patienten wissen, über welche Rechte sie verfügen, ist die Liposuktion medizinisch indiziert.

 

In die Rechtsprechung ist in diesem Jahr Bewegung geraten. Rechtsgrundlage der Entscheidung ist § 27 SGB V, wonach Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung haben, wenn sie notwendig ist, um die Krankheit zu heilen oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Sie umfasst ambulante ärztliche Behandlung ebenso wie die Krankenhausbehandlung. Wie erfolgversprechend die Kostenübernahme durch die GKV ist, hängt nach der derzeitigen Rechtslage und Rechtsprechung davon ab, ob die Voraussetzungen für eine stationäre Aufnahme vorliegen oder ein ambulanter Eingriff ausreichend ist.

 

Eine stationäre Aufnahme kommt z.B. in Betracht, wenn die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Ob eine stationäre Liposuktion notwendig ist, wird nach den Leitlinien der Gesellschaft für ästhetische Chirurgie Deutschland e.V. auch nach der Aspirationsmenge und den damit spezifisch zusammenhängenden Komplikationsmöglichkeiten bestimmt, wobei bei einer Menge zwischen 2.000 ml bis 4.000 ml eine postoperative Nachbetreuung 24 Stunden notwendig ist und damit eine stationäre Aufnahme.

 

Für den Fall einer ambulanten Liposuktion wies das LSG Baden-Württemberg in einer Entscheidung vom 1. März 2013 die Klage einer Patientin mit der Begründung zurück, die Liposuktion sei eine neue Behandlungsmethode und als solche vom Gemeinsamem Bundesausschuss (GBA) noch nicht empfohlen. Das SG Chemnitz entschied bereits im Jahr zuvor, der GBA hätte ein Verfahren zur Prüfung der Aufnahme der Liposuktion in den Katalog der vertragsärztlichen Versorgung einleiten müssen. Die Unterlassung sei ein Systemmangel, weshalb die GKV die Kosten für die Liposuktion übernehmen müsse.

 

Das Hessische LSG indes verwies mit Urteil vom 5. Februar 2013 darauf, neuartige Behandlungsmethoden bedürften im Rahmen der Krankenhausbehandlung keiner besonderen Zulassung. Würden in der ambulanten Versorgung ausgeschlossene Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Bereich erbracht, käme eine Prüfung dieser stationären Leistungen anhand der für die ambulante Versorgung geltenden Maßstäbe nicht in Betracht. Denn während für den Bereich der ambulanten Versorgung bezüglich neuer Behandlungsmethoden ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt gelte, sei für den stationären Bereich ein Anspruch nur dann ausgeschlossen, wenn der GBA dazu eine negative Stellungnahme abgegeben habe. So entschied bereits das BSG mit Urteil vom 16. Dezember 2008. Eine solche negative Stellungnahme des GBA liegt indes nicht vor.

 

Liegt eine medizinische Indikation für eine stationäre Liposuktion vor und sind alle ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, sollte die GKV daher die Kostenübernahme nicht ablehnen können.

RAin Anke Plener

Beitrag von RAin Anke Plener (29 Beiträge)

Rechtsanwältin, Anwaltskanzlei Plener Selenkewitsch
Frau Plener ist Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht und Sozialrecht. Zu ihren Mandanten gehören neben Privatpersonen überwiegend Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Sie hält regelmäßig Vorträge in einschlägigen Fachkreisen, ist in der Fortbildung für Ärzte und Pflegeberufe tätig und veröffentlicht in der aktuellen Tagespresse. Frau Plener wurde in der gemeinsamen öffentlichen Anhörung von Rechtsausschuss und Gesundheitsausschuss zum Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten als Einzelsachverständige gehört.

Kontakt:
ap@ps-anwaelte.de
http://ps-anwaelte.de

Co-Autoren:

Eine Antwort auf Kostenerstattung der GKV bei Fettabsaugung

Hinterlassen Sie eine Antwort

Ihre E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind markiert *

Sie können folgende HTML-Tags benutzen: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>